張政辦發〔2019〕126號

張掖市人民政府辦公室

關于印發張掖市生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案的通知

各縣區人民政府，市政府有關部門，市直及省屬駐張有關單位：

《張掖市生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案》已經市政府第57次常務會議討論通過，現印發你們，請認真抓好貫徹落實。

張掖市人民政府辦公室

2019年12月24日

張掖市生育保險和職工基本醫療保險

合并實施方案

為全面貫徹落實《甘肅省生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案》(甘政辦發〔2019〕95號)精神，做好我市生育保險和職工基本醫療保險合并實施工作，結合我市實際，制定本方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，全面落實習近平總書記視察甘肅重要講話和指示精神，堅持以人民為中心的發展理念，更好地保障職工生育期間待遇，增強基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立健全適應我市經濟發展水平、長期穩定可持續的兩項保險合并實施制度體系和運行機制。

二、目標任務

按照“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體思路，通過“統一參保登記、統一基金征繳管理、統一待遇保障、統一醫療服務管理、統一經辦和信息服務”的管理體制，整合兩項保險基金及管理資源，實現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化，強化基金共濟能力，確保兩項保險合并實施后基金安全運行。

三、主要政策

（一）統一參保登記。

1.參保范圍。本市行政區域內的行政機關、事業單位、社會團體、企業、個體經濟組織、民辦非企業單位等用人單位及其在職職工，在參加職工基本醫療保險的同時，同步參加生育保險，并辦理兩項保險參保登記。實施過程中要結合全民參保登記計劃摸清底數，努力實現應保盡保。

領取失業保險金人員和無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員）暫不納入合并實施范圍，按照原辦法繼續執行。

2.繳費年限。兩項保險合并實施后，參保人員達到法定退休年齡時累計繳費年限達到25年的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按規定享受職工基本醫療保險待遇；累計繳費年限不足25年的，由用人單位繳費至25年。

（二）統一基金征繳和管理。

1.繳費費率。兩項保險合并實施后，生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，統一基金征繳，實行市級統籌。繳費費率按照兩項保險合并后確定的生育保險和職工基本醫療保險繳費費率之和執行。用人單位按照本單位上年度職工工資總額的6.5%繳納，在職職工按本人上年度工資總額的2%繳納，由用人單位代扣代繳。繳費基數按現行政策執行，職工個人不繳納生育保險費。

2.基金管理。嚴格按照社會保險基金財務制度管理基金，不單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育保險待遇支出項目。建立健全基金風險預警機制，定期對基金收支情況進行監控和預測，基金累計結余低于6—9個月平均水平時進行基金風險預警。合并實施后，對2019年11月30日之前的生育保險基金進行清算核實，結余部分并入職工基本醫療保險基金。

（三）統一待遇保障。

1.基本醫療保險待遇。按照城鎮職工現行基本醫療保險政策執行。

2.生育保險待遇。按照《社會保險法》規定，生育保險待遇包括生育醫療費和生育津貼。生育醫療費包括生育的醫療費用、計劃生育的醫療費用和產前檢查費，增加的生育津貼從職工基本醫療保險基金生育待遇支出項目中支付。生育津貼支付期限按照現行規定的產假期限執行，與國家規定的產假工資不重復享受。

3.相關人員待遇。由財政統一發放工資的參保職工仍享受原工資待遇和生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇；參保男職工配偶未就業的享受生育醫療費待遇的50%，不享受生育津貼待遇；參保的領取失業保險金人員和靈活就業人員享受生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇。

4.深化支付方式改革。兩項保險合并實施后, 全面推行以按病種付費為主，按人頭和按項目付費等多種模式相結合的復合式醫保支付方式。

（四）統一醫療服務管理。

執行全省統一的基本醫療保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂醫保服務協議時，要將生育醫療服務有關要求和指標增加到協議內容中，并充分利用協議管理和醫?；藘葘?，強化費用監控和審核，有效控制生育醫療費用不合理增長。按照“最多跑一次”改革要求，利用現有醫療保險結算系統，實現生育醫療費用在定點醫療機構直接結算。

（五）統一經辦和信息服務。

兩項保險合并實施后，要統一經辦管理，優化經辦規程，簡化辦事流程。經辦管理統一由醫療保險經辦機構負責，經費列入同級財政預算。升級改造生育保險和醫療保險信息系統，將原生育保險結算平臺并入醫療保險結算平臺，實行信息系統一體化運行。強化信息統計，及時準確反映生育保險和職工基本醫療保險基金運行、待遇享受、待遇支付等方面情況。

四、工作要求

（一）加強組織領導。各縣區要強化組織領導，明確部門責任，精心組織實施。各相關部門單位要高度重視，加強協調配合，形成工作合力，及時研究解決工作中遇到的困難和問題，確保參保人員相關待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩過渡。

（二）明確責任分工。醫療保障部門牽頭負責兩項保險合并實施工作，做好經辦管理服務和系統整合改造等工作；財政部門負責基金合并后的財政專戶管理，做好基金管理使用，經費保障等工作；衛生健康部門負責加強對醫療機構的監督管理，規范醫療行為等工作；稅務部門負責兩項保險合并實施后的征繳等工作；人力資源和社會保障部門負責失業人員領取失業保險金期間的繳費等工作。

（三）確保制度可持續。市醫保、財政部門按照“盡力而為，量力而行”的原則，根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用合理增長等因素，建立費率、基金支付范圍和標準動態調整機制，防范風險轉嫁，實現制度可持續發展。

（四）加強政策宣傳。各縣區、各部門要堅持正確的輿論導向，準確解讀相關政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，讓社會公眾充分了解合并實施不會影響參保人員享受相關待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率，為推動兩項保險合并實施創造良好的社會氛圍。

五、其他事項

（一）市醫療保障部門會同有關部門制定實施細則，報市政府備案。

（二）本方案自2019年12月1日起施行。職工基本醫療保險和生育保險原有關規定與本方案不一致的，以本方案為準。

《張掖市生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案》政策解讀