張政辦發〔2011〕235號

各縣（區）人民政府，市政府有關部門，市直及省屬駐張有關單位：

自2009年8月全市新型農村合作醫療補償政策調整以來，各縣區認真貫徹落實相關政策規定，廣大農民群眾參合積極性進一步提高，新農合工作穩步扎實推進，有效解決了農民群眾看病就醫問題。但隨著國家對新農合補助資金的逐年提高，新農合工作運行中也出現了一些新的問題，為不斷完善新農合制度，提高新農合基金使用率，讓廣大參合農民得到更大的實惠。根據國家、省上深化醫藥衛生體制改革有關政策要求，結合我市實際，現將全市新農合有關補償政策調整如下：

一、統一補償模式

各縣區全部開展門診統籌，全市統一實行“住院統籌（含住院分娩）＋門診統籌（含慢病門診）”的補償模式，按要求分別做好資金統籌使用和管理工作。

二、合理統籌基金

新農合統籌基金分住院統籌基金和門診統籌基金兩部分，其中：住院基金按籌資總額的70％統籌；門診基金按籌資總額的30％統籌，隨著信息化建設的不斷推進和管理手段的更新，可逐年提高門診統籌基金比例。新農合統籌基金當年結余控制在15％以內，累計結余不超過當年統籌基金的25％。

三、嚴格補償范圍

嚴格執行甘肅省增補國家基本藥物目錄和甘肅省新農合《基本藥物目錄》及《診療項目》有關規定，堅持落實報銷審核制度。將殘疾人康復項目（白內障復明、肢體殘疾矯治、小兒腦癱、偏癱截癱、精神病、孤獨癥、聽力語言、智力殘疾康復和假肢、矯形器裝配）納入新農合支付的診療項目范圍。對于國家有政策規定的貧困白內障、農村孕產婦住院分娩等個別特殊衛生項目，應先執行國家專項補助，剩余醫藥費用再按新農合報銷比例規定給予補償，　合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫藥總費用。

四、調整報銷標準

（一）起付線。省、市、縣、鄉四級醫療機構住院補償起付線分別調整為1500元、1000元、400元和150元；

（二）補償比例。省、市、縣、鄉四級醫療機構住院補償比例提高10個百分點，分別提高到60％、70％、80％和90％。

（三）封頂線。省、市、縣、鄉四級醫療機構住院補償封頂線分別調整為30000元、20000元、10000元和2000元。一年內多次住院的參合農民年度累計補償金額控制在50000元以內。

五、規范門診統籌補償

門診統籌堅持互助共濟，因病施治，有病多補，無病不補的原則，門診統籌以鄉鎮衛生院、村衛生室為主，方便病人就近治療?？h區合管辦對定點醫療機構實行“總額預算、按月支付、超支不補”的補償制度，定點醫療機構對病人實行“不設起付線、按比例直補、即診即報、單次封頂”的補償制度。鄉鎮衛生院、村衛生室單次門診費用補償比例分別為50％、60％以上，每人當日累計門診處方費用分別控制在40元、20元以內；單次門診補償封頂額分別確定為20元、12元，戶均補償總額由各縣區根據基金承受能力分別確定。

將重癥精神疾病患者經常服藥費用納入門診統籌或門診特殊病種費用支付范圍。參合農民在省、市、縣定點醫療機構門診治療慢性病，一年累計醫療費用補償起付線分別為1500元、1000元、500元，補償比例分別控制在50％、60％和70％以內，年內封頂線分別為30000元、20000元和10000元。

六、落實優惠補償政策

（一）中醫藥補償政策

1．各級定點醫療機構中醫藥服務新農合住院起付線降低30％。

2．各級定點醫療機構使用《國家基本醫療保險、工傷保險和生育藥品目錄》（2010年版）和《國家基本藥物目錄》（2009年版）中的中成藥、中藥飲片以及國家中醫藥管理局確定以治療為目的的基層實用中醫藥適宜技術治療常見病多發病費用，在新農合門診統籌和住院統籌基金中給予全額報銷。

3．參合農民使用全省統一調劑使用的院內中藥制劑治療疾病所產生的費用納入新農合全額報銷。

（二）農村“120”補償政策

農村“120”覆蓋率達100％，將“120”急救服務納入新農合報銷范圍，病人承擔60％，農合住院基金報銷40％。

（三）特殊人群住院補償政策

1．將兒童先天性心臟病和兒童白血病納入新農合住院費用報銷范圍。由新農合報銷70％，然后由大病救助基金根據家庭情況給予20％的補償。

2．殘疾人住院補償。按照市委、市政府《關于進一步加快殘疾人事業發展的實施意見》（市委發〔2010〕43號）文件要求，落實殘疾人新農合報銷政策。

3．適當提高農村獨生子女領證戶和二女節育戶新農合參合人員的住院報銷比例，每年在鄉鎮衛生院為“兩戶”父母、子女提供一次健康檢查并建立健康檔案。

4．參合孕婦在當年籌資結束后至下一個籌資繳費期間分娩出生的嬰兒視為參合（不再另交參合費），當年度享受參合農民的就診補償待遇，就診報銷時應提供其《出生醫學證明》，可按其母親的姓名進行報銷。補償費用與其母親合并計算，直至一人最高封頂線。住院分娩期間的新生兒，單獨建立病歷及補償資料，孕婦分娩定額補償與新生兒醫療費用補償分開結算。

七、加強定點醫療機構監管

各級定點醫療機構要嚴格執行醫療費用“一日清單”制、即時結報制、目錄外用藥告知等制度，合理用藥、合理檢查、合理治療，嚴格收費標準，有效控制醫藥費的不合理增長，患者住院自費比例下降5個百分點。鄉鎮衛生院、村衛生室不得使用目錄外藥品。市、縣區定點醫療機構對患者住院自費藥品使用比例分別控制在醫療總費用的10％、5％以內。

八、加快新農合信息系統建設，全面實施“一卡通”工作

全面推行新農合省市級定點醫療機構的即時結報工作，結合門診統籌和村衛生室信息化建設進展，推進村衛生室的即時結報工作。開展新農合“一卡通”工作，逐步達到農民持卡在省、市、縣、鄉、村五級醫療機構就醫和結算的目標。同時，做好新農合“一卡通”與健康檔案、公共衛生、醫院管理等信息系統的整合與銜接，使之成為涵蓋農村居民參合、就醫、結算、預防保健、健康信息綜合服務功能的“一卡通”。

九、配合國家基本藥物制度實施，促進農村基層醫療衛生機構運行機制改革

按照甘肅省人民政府辦公廳《關于進一步推進基層醫藥衛生體制綜合改革的意見》（甘政辦發〔2011〕115號）的要求，在實施國家基本藥物零差率銷售制度的基層醫療衛生服務機構，將現有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合并為一般診療費。鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構一般診療費標準為：中醫5元∕人次∕·療程（每療程3天，含耗材包括一次性注射器、輸液器等，下同），西醫4元∕人次∕·療程；村衛生室一般診療費標準為：中醫3元∕人次∕·療程，西醫2元∕人次∕·療程。新農合門診統籌報銷鄉鎮衛生院和社區服務機構一般診療費，中醫診療報銷4元、西醫診療報銷2元；村衛生所一般性診療費，中醫診療全額報銷，西醫報銷1元。

十、確?？h區合管辦工作經費

從2011年起，各縣區要以當年參合農民為基數，按人均不少于1元的標準將縣區合管辦工作經費列入財政預算，足額到位，確保新農合各項工作順利運行。

二〇一一年八月二十五日