張政發〔2008〕74號

各縣（區）人民政府，市政府有關部門：

我市城鎮居民基本醫療保險試點實施方案已經甘肅省人民政府批準，現印發你們，請認真遵照執行?！　　　　　　　　　　　　?/p>

二○○八年八月十一日

張掖市城鎮居民基本醫療保險試點實施方案

為認真貫徹落實《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、《甘肅省人民政府辦公廳關于進一步完善全省城鎮居民基本醫療保險工作有關事項的通知》（甘政辦發〔2007〕172號）和國務院、省政府城鎮居民基本醫療保險擴大試點工作電視電話會議精神，結合我市實際，特制定本方案。

一、指導思想

以黨的十七大精神為指導，深入貫徹落實科學發展觀，堅持以人為本，關注民生，深化醫療保險體制改革，建立以大病為主的城鎮居民基本醫療保險制度，體現社會公平，加快實現城鎮居民基本醫療保險全覆蓋的目標，讓城鎮居民都能夠享有基本的醫療保障。

二、主要目標和基本原則

主要目標：建立由政府組織引導、覆蓋全體城鎮居民的醫療保障體系，逐步保障參保人員的基本醫療需求，不斷提高城鎮居民的健康水平。

基本原則：堅持“低繳費、廣覆蓋、?；尽?，籌資與保障水平與我市的經濟發展水平以及各方面承受能力相適應的原則；堅持城鎮居民個人繳費和政府補助相結合的原則；堅持社會統籌與個人賬戶相結合的原則；堅持統籌基金“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則；堅持統籌兼顧城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療制度協調發展的原則。

三、覆蓋范圍和統籌層次

凡未納入城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民，均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。大、中專學生以學校為單位參加，其他人員以家庭為單位參加。

城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，分級管理。全市執行統一政策、統一籌資標準、統一支付標準。

四、基金籌集

（一）基金組成：中央、省、市、縣（區）財政補助資金；參保人員個人繳費；其他渠道籌集的資金；醫療保險統籌基金利息收入等。

（二）城鎮居民基本醫療保險費，由財政和個人共同負擔，具體籌資標準：

1、城鎮居民（含學齡前兒童）籌資標準為每人每年180元，其中：個人繳費60元，中央財政每人每年補助40元，省財政每人每年補助30元，市、縣（區）兩級財政每人每年補助50元。其中：甘州區城鎮居民市財政每人每年補助20元，甘州區財政每人每年補助30元，其它各縣城鎮居民市財政每人每年補助10元，縣財政每人每年補助40元。

2、城鎮居民基本醫療保險實施前已參加城市低保人員醫療保險的，與城鎮居民基本醫療保險并軌，籌資標準為每人每年180元，其中：個人繳費20元，中央財政每人每年補助70元，省財政每人每年補助50元，市、縣（區）兩級財政每人每年補助40元。其中：甘州區城鎮居民市財政每人每年補助16元，甘州區財政每人每年補助24元，其它各縣城鎮居民市財政每人每年補助8元，縣財政每人每年補助32元。

3、大、中專、中等職業學校（包括技工學校）籌資標準為每人每年120元，其中：個人繳費40元；中央財政每人每年補助40元；省屬院校學生省財政每人每年補助40元；市屬院校省財政每人每年補助20元，市財政每人每年補助20元；甘州區所屬學校省財政每人每年補助20元，市財政每人每年補助8元，甘州區財政每人每年補助12元；其它各縣所屬學校省財政每人每年補助20元，市財政每人每年補助4元，縣財政每人每年補助16元。

4、中、小學生籌資標準每人每年120元，其中：個人繳費40元；中央財政每人每年補助40元；省財政每人每年補助20元；市屬院校市財政每人每年補助20元。甘州區所屬學校市財政每人每年補助8元，甘州區財政每人每年補助12元，其它各縣所屬學校市財政每人每年補助4元，縣財政每人每年補助16元。

5、享受城市低保的在校學生，籌資標準為每人每年120元，其中：個人繳費10元，中央財政每人每年補助45元，省財政每人每年補助50元，市、縣（區）兩級財政每人每年補助15元。其中：甘州區學生市財政每人每年補助6元，甘州區財政每人每年補助9元；其它各縣學生市財政每人每年補助3元，縣財政每人每年補助12元。

6、以上標準為全市城鎮居民基本醫療保險統籌基金的低限標準，今后，個人繳費標準隨著家庭收入增長逐步調整。

7、在國家再就業政策實施階段，對持有《再就業優惠證》的下崗失業人員本人繳費部分，可從再就業資金中每年補助40元。

8、大、中專特困學生個人繳費部分（扣除代收保險費）由學校提供資料報同級勞動保障、財政審核后，財政和學校給予適當補助。

9、對民政部門認定的城市一、二類低保人員個人繳費部分，由縣（區）級民政部門負責從城市醫療救助資金中代繳。

五、基金支出

（一）個人帳戶基金。按每人每年30元標準以家庭為單位建立，主要用于參保人員門診醫療費支出，可以結轉使用，但不得抵頂下一年個人所繳費用。

（二）社會統籌基金。主要用于支付參保人員符合基本醫療保險規定的住院費用、特殊疾病門診補助費用和學生、少年兒童在校（園）期間發生的符合規定的門（急）診醫療費用。

（三）大病補助基金。按每人每年15元的標準建立大病醫療保險補助基金。主要用于支付參保人員住院醫療費用超過統籌基金最高支付限額以上的部分，補助標準為50％，年最高補助金額為20000元。

（四）風險調劑金。按統籌基金總額的5％建立市級風險調劑金。主要用于彌補城鎮居民基本醫療保險基金出現的虧損風險。

六、待遇支付標準

1、起付標準：一級醫院150元，二級醫院350元，三級醫院700元。

2、統籌基金最高支付限額：城鎮居民基本醫療保險住院統籌基金最高支付限額為15000元（包括住院和特殊疾病門診補助費用）。

跨年度住院的參保人員，享受出院年度住院統籌基金最高支付限額。

3、住院費用報銷標準：參保城鎮居民在不同類別的醫療機構住院發生的符合規定的醫療費用，在統籌基金支付范圍，最高支付限額以內的部分，按照以下比例支付：

一級定點醫療機構由統籌基金支付70％；

二級定點醫療機構由統籌基金支付65％；

三級定點醫療機構由統籌基金支付60％；

4、參保人員轉外就醫、異地居住及探親期間發生的緊急搶救住院醫療費用報銷時，個人先自負10％（緊急搶救病種除外）后，再按規定審核報銷。

5、城鎮居民基本醫療保險連續繳費年限每增加1年，報銷比例再提高1個百分點，最高不超過10個百分點。

6、經民政部門確認的城市低保人員免除一、二級醫院門檻費。

7、學生、少年兒童在校（園）期間發生意外傷害符合規定的門（急）診醫療費用，每次超出100元以上的部分統籌基金按70％比例支付，每個醫療保險年度最高支付限額為2000元。

8、建立特殊疾病門診補助制度。凡一個醫療保險年度內，在二級以上公立定點醫療機構進行慢性腎功能衰竭透析，惡性腫瘤放化療，器官移植術后的抗排異反應治療，白血病治療的符合統籌基金支付范圍的門診醫療費用，統籌基金補助45％，最高補助不超過8000元（特殊疾病門診補助、住院統籌和大病醫療補助最高支付限額合計不超過35000元）

9、城鎮居民享受基本醫療保險和大病補助后，個人住院醫療費用負擔仍過重的貧困人員，由民政部門按照張掖市人民政府《關于印發張掖市城市醫療救助工作實施意見的通知》（張政發〔2006〕118號）規定，給予醫療救助。

10、有下列情形之一的，統籌基金不予支付

（1）城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目標準以外的費用；

（2）健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛生服務的費用；

（3）未辦理異地居住、轉診轉院審批備案手續，自行外出就醫或在非定點醫療機構診治的醫療費用；

（4）交通事故、酗酒、吸毒戒毒、打架斗毆、自殺自殘、違法犯罪行為所致的醫療費用，以及因醫療事故所增加的醫療費用；

（5）因意外事故傷害（學生、少年兒童在校園期間發生的意外傷害除外）發生的醫療費用；

（6）其他有明確責任方等發生的醫療費用，醫?；鸩挥柚Ц?。

七、基金監管

（一）城鎮居民基本醫療保險基金（含利息收入）實行收支兩條線，納入財政專戶管理，單獨列帳、單獨核算、?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。

（二）城鎮居民醫療保險統籌基金實行統一的社會保險預決算制度、財務會計和內部審計制度。市、縣財政要加強對城鎮居民醫療保險基金管理，按照經辦機構的實際使用情況，及時將資金撥入經辦機構的支出戶。

八、醫療服務與就醫管理

（一）城鎮居民基本醫療保險的服務范圍和標準，在城鎮居民基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務設施和支付標準》尚未出臺前，暫參照甘肅省城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務設施和支付標準》執行。乙類藥品報銷時，個人自付20％。

（二）加強對城鎮居民基本醫療保險管理、服務、運行的監督，建立專業技術標準組織和專家咨詢組織，建立醫療保險專項稽核制度，完善運行機制和業務規程，切實加強定點醫療機構管理，嚴格出入院標準，提高基金使用效率，防止參保人員和醫療機構套取、騙取醫?；?，確?；鸢踩?。

（三）簡化手續，方便就醫。參保人員因病需要住院時，持《城鎮居民基本醫療保險證》、醫?？ǖ扔行ёC件到確定的定點住院醫療機構住院，住院所發生符合醫療保險基金支付范圍的醫療費用，由社會保險經辦機構與定點住院醫療機構直接結算。

九、組織領導和保障措施

（一）城鎮居民基本醫療保險工作政策性

強，涉及到城鎮居民的切身利益，關系到國民經濟發展和社會穩定。各縣（區）政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，精心組織實施。勞動保障、財政、衛生、民政、教育、審計、監察、公安、物價等部門要各司其職，齊抓共管。勞動保障部門是城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責城鎮居民基本醫療保險的組織實施和對定點醫療機構的管理和監督檢查工作。財政部門負責制定城鎮居民醫療保險基金監督管理辦法，對基金使用情況進行監督管理，做好資金的保障工作，確保補助資金及時到位和安全運行。衛生部門負責落實醫療機構對貧困居民的醫療費用減免政策，對醫療機構的監督和管理。民政部門負責低保人員身份認定和貧困居民的社會醫療救助工作，從城市醫療救助資金中代繳城市一、二類低保人員的個人繳費部分。教育部門負責督促學校做好在校學生參保登記和保險費的代收工作。審計和監察部門負責城鎮居民基本醫療保險基金的審計監督工作。公安部門負責參保人員戶籍認定；殘疾人聯合會負責重度殘疾人員身份認定；物價、食品藥品監管等部門按照各自的工作職責，協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。城鎮街道辦事處、社（區）居委會負責協助醫療保險經辦機構，辦理本轄（區）內參保人員個人基礎資料審查、繳費等有關事宜。各學校負責做好在校學生參保登記和保險費的代收及代繳工作。市直及縣（區）醫療保險經辦機構負責城鎮居民醫療保險的具體業務，主要包括參保人員登記、征收個人保險費、統籌基金支出管理、報送資金使用計劃、編報基金決算、上報統計報表等。

（二）城鎮居民基本醫療保險涉及人數多、范圍廣、工作量大。為確保國家試點工作的順利實施，各縣（區）政府要為勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構和街道、社（區）勞動保障工作機構增加編制和人員，同時由財政安排必要的工作經費，切實做到有人管事、有錢辦事。

（三）各級財政要調整財政支出結構，落實城鎮居民基本醫療保險補助資金，并及時足額劃入財政專戶。

（四）各縣（區）要在原有城鎮職工基本醫療保險信息管理系統的基礎上不斷升級改造，實現城鎮居民基本醫療保險信息網絡化管理。

（五）實行目標管理。市上將城鎮居民基本醫療保險工作納入縣（區）勞動保障年度工作目標管理考核，建立月通報制度，表揚先進，鞭策后進，督促縣（區）按期完成工作任務，對完不成任務的縣（區）實行一票否決。各縣（區）也要建立目標管理責任制，明確任務，嚴格考核，一級抓一級，層層抓落實。同時，各縣（區）要及時反饋有關信息，及時上報各項報表，做到上情下達、下情上報，形成工作合力，確保全市城鎮居民基本醫療保險工作順利進行。

十、加強城鎮居民基本醫療保險服務管理工作，提高經辦能力

根據《關于配置全省城鎮居民基本醫療保險機構人員編制的通知》（甘機編辦〔2007〕66號）文件精神，市、縣（區）要根據工作需要給同級醫療保險經辦機構核定必要的人員編制，以保證工作正常運轉；給街道辦事處核定派駐社區醫療保險工作人員編制1名，編制不足的，由市、縣（區）機構編制部門從現有編制中調劑解決。中牧山丹馬場城鎮居民醫療保險經辦人員由山丹縣酌情配備。為保障制度的可持續發展，從今年起，城鎮居民基本醫療保險工作經費將按實際參保繳費人數每人每年補助2元，經費納入同級財政預算。

各縣（區）要結合實際，制定基金管理、就醫管理等配套政策，做到“三統一”、“一規范”，即：統一醫療保險證件、統一個人繳費票據、統一開戶行，規范業務經辦流程，努力提高城鎮居民基本醫療保險工作經辦水平。