張政辦發〔2018〕136號

各縣區人民政府，市政府各部門，市直及省屬駐張各單位：

為認真貫徹落實國家和省、市深化醫藥衛生體制改革精神，進一步深化城鄉居民基本醫療保險支付方式改革，強化醫保對醫療服務供需雙方的引導、制約作用，更好地保障參保人員基本醫療需求、規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長，根據《甘肅省進一步深化城鄉居民基本醫療保險支付方式改革實施方案》、《張掖市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》和《張掖市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案》等文件精神，結合我市實際，制定本實施意見。

一、總體要求

（一）指導思想

全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，按照黨中央、國務院和省委、省政府以及市委、市政府的決策部署，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，進一步完善醫保支付方式，健全醫保利益調控機制，激發醫療機構規范醫療服務行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，全面建立分級診療模式，促進基層醫療衛生機構健康發展，切實保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。

（二）基本原則

1． 預算管理與分類支付相結合。城鄉居民基本醫療保險基金管理堅持“全面預算、以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，推行總額預付及按病種付費等多種支付方式，不斷提高醫?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用，筑牢保障底線。

2． 市級統籌與分級管理相結合。圍繞統一待遇政策、補償標準、信息系統和就醫結算等重點，逐步推行城鄉居民醫?；鹗屑壗y籌。健全“總額包干、超支不補”的醫療費用控制約束機制，建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。

3． 全面覆蓋與健康扶貧相結合。統籌推進醫療、醫保、醫藥改革，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、商業保險等制度的銜接配套，增強政策疊加效應。鞏固提升城鄉居民基本醫療保險個人參保和待遇保障覆蓋面。進一步增強城鄉居民基本醫療保險對貧困人口的醫療保障能力，加強與大病保險、醫療救助等制度的銜接，發揮保障合力，有效防止家庭災難性醫療支出。

4． 依法監管與協議管理相結合。完善定點醫療機構監督管理，建立健全醫療服務評價與監管體系，通過與定點醫療機構簽訂服務協議，加強對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約，逐步將對醫療機構的醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為。

（三）主要目標

通過實施不同級別醫療機構差別化支付政策，促進“病人、基金、醫生”三下沉，進一步提高縣域內診療服務能力。發揮醫?；鹬Ц对诜旨壴\療、家庭醫生簽約服務、醫聯體建設等工作中的激勵、約束和撬動作用，引導參保人員到基層首診。建立健全完善醫保激勵約束、醫保經辦機構與醫療機構談判協商機制，建立規范的醫療機構行醫秩序和患者就醫秩序，建立以保證質量、控制成本、規范診療為核心的醫療服務、評價與監管體系。全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，按項目付費占比明顯下降。 

二、改革的主要內容

根據國家和省上相關要求，在認真落實《張掖市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案》的基礎上，進一步推進基本醫療保險支付方式改革。

（一）實行總額預付管理。完善定點醫療機構服務協議，落實總額預付制度。各縣區醫保經辦機構根據基金收支情況，將住院統籌基金按定點醫療機構上年度實際結算總額的60%，按月撥付至各定點醫療機構。住院統籌基金實行“按月預付、次月結算、年底決算”，其余40%與醫療機構相關服務行為考核結果掛鉤，年底進行決算。

（二）重點推行按病種付費。認真執行我市單病種付費管理辦法，全市統一執行一級定點醫療機構50+n種普通常見病、二級定點醫療機構250+n種常見多發病、三級定點醫療機構150+n種常見大病分級診療病種。單病種在統籌區內定點醫療機構不設起付線，相應病種在最高限額內的合規費用，一級、二級、三級定點醫療機構統籌基金報銷比例分別為90%、80%、70%。醫保經辦機構根據分級診療病種協議與定點醫療機構簽訂服務協議，實行按病種付費，各級定點醫療機構根據醫療服務能力逐年增加分級診療病種數量。推進日間手術和日間病房試點工作，并納入按病種付費范圍。

（三）探索建立按床日付費等支付方式。對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費的方式。對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。

（四）強化醫保對醫療行為的監管。完善醫保服務協議管理，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制?？h區人社部門會同衛生計生、財政等部門根據各類醫療機構的功能定位和服務特點，建立科學合理的考核評價體系，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^?？冃Э己嗽u價體系內容要征求同級醫改辦意見，考核評價結果要報同級醫改辦備案。積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式，強化對醫務人員的管理。加強藥品（耗材）占比、次均費用增長率、不合規醫療費用占比、個人自負比例、縣域外轉診率等重點指標控制。全面推行醫保智能監控工作，實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。

三、配套改革措施

（一）推行分級診療管理。嚴格執行分級診療定額付費管理。各級定點醫療機構在確保醫療質量和醫療安全的前提下，按照疾病臨床路徑，對某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實行同級醫療機構中西醫治療同病同價定額付費管理。對符合規定的轉診住院患者可連續計算起付線。上級醫療機構將康復期、病情好轉穩定的住院患者轉入下級定點醫療機構接受后續治療的，下級定點醫療機構結算免計起付線。對未按分級診療管理規定辦理轉診手續的，產生的醫療費用由患者本人全額支付后回參保地按規定報銷；除50種重大疾病外，在省級醫保定點醫療機構就診的按分級診療病種定額標準的30%報銷，在市級醫保定點醫療機構就診的按分級診療病種定額標準的50%報銷，在縣（區）級醫保定點醫療機構就診的按分級診療病種定額標準的60%報銷。單病種或病種費用定額標準結合實際可適當調整，調整后的病種或費用定額標準于次年度執行。

（二）加強臨床路徑管理。將醫保支付方式改革與推行臨床路徑管理相結合，加快推行醫療服務項目技術規范，統一疾病分類編碼、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規范并加強質量控制，制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準，強化按病種付費、按疾病診斷相關分組付費（DRGs）等付費方式改革的工作基礎。

（三）實行檢驗檢查結果互認。推進全市范圍內同級醫院之間醫學檢查、檢驗結果互認，同一醫院前后幾次住院的醫學檢查、檢驗結果互認，下級對上級醫院的醫學檢查、檢驗結果認可等。

（四）開展家庭醫生簽約服務。探索將家庭醫生簽約服務費用按人頭打包支付給簽約的醫療衛生機構，發揮醫療衛生機構和簽約家庭醫生在醫?？刭M中的作用，合理引導雙向轉診。探索推進縱向醫聯體內實行醫?？傤~付費等方式，發揮醫保杠桿作用，引導患者合理有序就醫。

（五）探索開展按疾病診斷相關分組付費。探索開展付費總額控制與按疾病診斷相關分組付費（DRGs）相結合的付費方式改革試點，按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，結合實際確定和調整各組之間的相對比價關系。有條件的縣區可探索將點數法與醫?；痤A算總額管理、按病種付費、醫療服務質量考評等相結合，促進醫療機構之間有序競爭和資源合理配置。

（六）探索建立健康扶貧商業補充保險制度。鼓勵有條件的縣區探索健康扶貧商業補充保險試點，為建檔立卡貧困人口購買健康扶貧商業補充保險，進一步提高建檔立卡貧困人口的醫療保障水平。

（七）完善醫保支付政策措施。嚴格規范基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障“臨床必需、安全有效、價格合理”的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等項目，不得納入醫保支付范圍。各縣區要充分考慮醫?；鹬Ц赌芰蛥⒈；颊邆€人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策，科學合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。

四、落實相關優惠政策

（一）實行“先診療、后付費”和“一站式”即時結報。從2018年6月1日起，建檔立卡貧困人口在省內各級定點醫療機構就診實行“先診療、后付費”和“一站式”即時結報。參?；颊呷朐好馐昭航?，出院時僅負擔個人自付部分醫療費用。各級定點醫療機構在出院結算發票上注明住院總費用、基本醫療保險報銷費用、大病保險報銷費用、醫療救助費用及其他各類項目救助等報銷明細。各項保障措施疊加后，參?；颊攉@得的報銷總金額不得高于住院醫療總費用。

（二）推行門診慢特病按病種限額付費。對已經納入門診慢性特殊疾病補助的病種，按確定的補助標準、比例報銷，實行年度累計的支付方式。嚴格執行《甘肅省建檔立卡貧困人口慢性病管理辦法》，對城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病補償不設起付線，在相應病種年度補償限額內按患者實際費用的70%比例計算補償，其中：Ⅰ類尿毒癥透析治療（腎衰竭透析治療）患者每人年度累計補償封頂線為60000元，其他疾病每人年度累計補償封頂線為20000元；Ⅱ類苯丙酮尿癥兒童每人年度累計補償封頂線為14000元，其他疾病每人年度累計補償封頂線為10000元；Ⅲ類每人年度累計補償封頂線為3000元；Ⅳ類每人年度累計補償封頂線為2000元。

（三）實行重大疾病限額付費。建立全市城鄉居民50種重大疾病病種限額付費制度。重大疾病病種限額付費制度是指在確保醫療質量和醫療安全的前提下，對患有50種重大疾病的城鄉居民參?；颊邚拇_診入院、檢查治療到治愈出院實行最高費用限額管控，執行統一標準和中西醫同病同價政策。參?；颊咴谥卮蠹膊《c醫療機構住院不設起付線、當年住院費用在最高支付限額標準內的，一律按70%報銷，出院時直接結算。我市確定河西學院附屬張掖人民醫院為重大疾病定點醫療機構。

（四）落實大病保險10元85%報銷政策。從2018年6月1日起，建檔立卡貧困人口、城市低保、特困供養人員大病保險起付線降低至2000元，建檔立卡貧困人口合規醫療費用實際補償比不低于85%。將2018年大病保險人均籌資標準新增的20元中的10元，用于對建檔立卡貧困人口合規費用經基本醫保報銷后，達不到大病保險條件，當次實際補償比低于85%的部分；或者經基本醫保和大病保險報銷后，對達不到醫療救助條件，當次實際補償比低于85%的部分進行補償。建檔立卡貧困人口、城鄉低保、特困供養人員，個人自負合規醫療費用超過2000元（不含2000元）的部分納入大病保險，由商業保險公司按比例分段遞增報銷，補償基數及報銷比例為：0-1萬元（含1萬元）報銷72%；1-2萬元（含2萬元）報銷77%；2-5萬元（含5萬元）報銷82%；5-10萬元（含10萬元）報銷87%；10萬元以上報銷90%。對建檔立卡貧困人口個人自負合規醫療費用經基本醫保和大病保險報銷后，個人自負合規費用年度累計超過3000元以上部分，由民政部門通過醫療救助全部解決；將無第三方責任人的意外傷害險納入大病保險資金補償范圍，最高報銷2萬元。

（五）落實特殊人群提高報銷比例政策。城鄉特困供養人員，城鄉低保對象，持有一級、二級殘疾證的殘疾人等三類人員，住院報銷實行零起付線，報銷比例在統一報銷標準基礎上提高10個百分點。優撫對象以及婦女宮頸癌、乳腺癌患者在定點醫療機構的住院費用醫?；饒箐N比例提高5個百分點。

（六）落實中醫藥補償政策。鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。各級定點醫療機構開展針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫適宜技術以及使用地產中藥材和中藥飲片所發生的合規費用，一級定點醫療機構全額報銷，二級、三級定點醫療機構報銷比例各提高10個百分點。

（七）提高孕產婦住院分娩補助標準。按照省衛計委、省財政廳、省人社廳《關于做好農村孕產婦住院分娩報銷工作的通知》（甘衛發〔2018〕135號）要求，統一城鄉居民住院分娩醫保補償待遇，將參保城鄉居民住院分娩發生的合規醫療費用納入基本醫保支付范圍，實行定額補助，補助標準由每孩650元提高到每孩1150元。建檔立卡貧困人口住院分娩合規醫療費用經基本醫保定額報銷后，實際報銷比例低于85%的部分，由商業保險公司按大病保險報銷政策報銷達到85%。

（八）實施醫療救助兜底保障政策。對建檔立卡貧困人口個人自負合規醫療費用經基本醫保和大病保險報銷后，個人自負合規費用年度累計超過3000元以上部分，由民政部門通過醫療救助全部解決。醫療救助資金不足時，由省級財政予以彌補。

五、工作要求

（一）強化組織領導。各縣區及相關部門要高度重視，進一步提高思想認識，加強協同配合，精心組織實施，形成工作合力?人社部門要加強支付方式改革的組織實施、督促指導和工作協調，建立健全醫療服務評價與監管體系；衛生計生部門要加強醫療機構的控費工作監督檢查和醫療行為日常管理，積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式，強化對醫務人員的管理；發改物價部門要建立醫療服務價格動態監測和調整機制，確保藥品零差率銷售后醫療服務價格補償政策的落實，配合人社部門確定單病種等基準價格；財政部門要加強部門預算管理和基金支付管理；民政部門要做好兜底保障政策落實。人社部門會同衛生計生等部門適時分析研究出現的新情況、新問題，及時解決有關難點和重點問題?

（二）強化考核評估。各縣區人社部門要會同衛生計生、發改物價、財政等各相關部門建立定期督導與隨機抽查相結合的考核問責機制，完善考核辦法，加強監督考核。嚴格按照省財政廳、省人社廳、省衛計委《關于加強基本醫療保險基金預算管理發揮醫療保險基金控費作用的意見》（甘財社〔2017〕14號），強化醫保支付對醫療行為的激勵約束作用。在各級督導考核中，定點醫療機構未規范開展診療服務和不執行就診免收押金、不設起付線等惠民政策的，首次發現將進行通報，通報后仍不整改的，將約談主要負責人或本人，第三次發現的，將對責任人按規定給予處分并與40%考核基金撥付掛鉤。同時，要建立第三方評估制度，加強支付方式改革效果分析評估。

（三）強化政策宣傳。各縣區要加強各級城鄉醫保管理經辦人員和醫院管理者的政策培訓，強化政策解讀，著力提升各級干部和醫院管理人員的政策水平和執行力。要深入細致做好醫務人員的宣傳動員，引導廣大醫務人員充分認識支付方式改革的重要意義，優化服務流程，提高管理服務水平。要充分利用新媒體開展宣傳，提高群眾對城鄉居民基本醫療保險政策的知曉率，引導群眾合理就醫。

本實施意見自發布之日起執行。原城鄉居民醫保政策與本實施意見不符的，以本實施意見為準。

張掖市人民政府辦公室　　

2018年8月16日