為進一步加強按病種分值付費監督管理，保障基金使用安全，促進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，進一步提升醫?；鹗褂眯?，實現醫?；鸨O管規范化、精細化和科學化，根據省醫療保障局《關于做好2024年醫療保障基金監管工作的通知》（甘醫保發〔2024〕29號）《2024年張掖市醫?；疬`法違規問題專項整治工作實施方案》（張醫保發〔2024〕16號）《2024年上半年張掖市醫療保障基金使用專項檢查方案》要求，于2024年8月13日至23日對我市25家定點醫療機構2024年上半年醫療保障基金使用情況開展專項檢查，現將檢查情況通報如下。

一、檢查目的

利用大數據分析等信息化手段，結合專業人員現場審核，查處DIP付費下定點醫療機構違法違規使用醫?；鹦袨?，引導督促定點醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，切實增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、檢查內容及對象

（一）檢查內容。依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《張掖市醫療機構醫療保障定點管理服務協議》《張掖市DIP分組目錄（1.2版）》《張掖市定點醫療機構醫療保障基金使用負面清單2.0版》等法規政策為依據，對全市2024年1月1日至2024年6月30日期間DIP下住院人次增長過高，費用極低病例、未入組病例占比過大，短期內二次住院等數據進行排名，抽取靠前20％的定點醫療機構進行檢查?，F場檢查包括病歷抽審、醫保法律法規和政策執行情況、醫保病人住院管理情況、醫保收費管理情況、信息系統運行情況、三大目錄管理情況、慢病患者住院情況及職工醫保門診統籌異常數據核查等內容。重點檢查定點醫療機構降低入院標準、分解住院、高編高靠、分解收費、虛假住院、診療不足等方面的違法違規行為，其中現場檢查病歷抽審數量市級公立醫療機構抽審不低于400份／家，縣區級公立醫療機構抽審不低于300份／家，鄉鎮衛生院抽審不低于100份／家，民營醫療機構抽審不低于200份／家。

（二）檢查醫療機構：河西學院附屬張掖人民醫院、張掖市第二人民醫院、甘州區婦幼保健院、甘州區濱河新區社區衛生服務中心、甘州區明永鎮衛生院、臨澤縣人民醫院、臨澤縣中醫醫院、臨澤縣沙河鎮衛生院、高臺縣人民醫院、高臺縣中醫醫院、高臺絲路慈仁醫院、山丹縣人民醫院、山丹縣婦幼保健院、山丹縣東樂中心衛生院、民樂縣人民醫院、民樂縣中醫醫院、民樂縣婦幼保健院、民樂縣永固中心衛生院綜合門診部、民樂縣洪水鎮衛生院、民樂縣六壩中心衛生院北灘分院、民樂縣民聯衛生院太和分院、民樂縣南豐鎮衛生院、民樂縣南古中心衛生院楊坊分院、民樂縣六壩鎮中心衛生院、民樂縣順化鎮衛生院。

三、存在問題

（一）病例審核

1．河西學院附屬張掖人民醫院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種、日間診療－包皮環切術、日間診療－扁桃體切除術、日間診療－腘窩囊腫切除術、日間診療－腱鞘囊腫切除術、日間診療－經腸鏡特殊治療、經胃鏡特殊治療）；低碼高編、高碼低編（慢性阻塞性肺?。?；診療不足（治療費用與醫療總費用占比小于10％）；轉嫁費用（住院期間發生的門診費用）等違規問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據不足，低碼高編現象較為突出。

2．張掖市第二人民醫院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種、日間診療－腱鞘囊腫切除術、日間診療－宮頸息肉切除術、日間診療－經腸鏡特殊治療、經胃鏡特殊治療）；低碼高編、高碼低編（慢性阻塞性肺病、腰痛、高血壓亞急癥、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、結腸息肉、直腸息肉等）；診療不足（治療費用與醫療總費用占比小于10％）；轉嫁費用（住院期間發生的門診費用）等違規問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病、腰痛、高血壓亞急癥、糖尿病診斷依據不足，低碼高編現象較為突出。

3．甘州區婦幼保健院：低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種）；低碼高編（慢性阻塞性肺病、腰椎間盤突出）；轉嫁費用（住院期間發生的門診費用）等違規問題，在病例審核過程中低標準住院（女性盆腔炎）較為突出。

4．濱河新區社區衛生服務中心：低標準住院（腰椎間盤突出、低標準入院病種）；低碼高編（腰椎間盤突出）；轉嫁費用（住院期間發生的門診費用）等違規問題，在病例審核過程中低標準住院（腰椎間盤突出）較為突出。

5．甘州區明永鎮衛生院：低標準住院（門診慢特病病人住院、腰椎間盤突出）；低碼高編（慢性阻塞性肺病、腰椎間盤突出）等違規問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據不足，低碼高編現象較為突出。

6．臨澤縣人民醫院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種、腱鞘囊腫切除術）；低碼高編、高碼低編（慢性阻塞性肺病、腦供血不足、腰椎間盤突出、女性盆腔炎、慢性胃炎、門診慢特病病人住院）；轉嫁費用（住院期間發生的門診費用）等違規問題，在病例審核過程中分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院。

7．臨澤縣中醫醫院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀在同一醫院再次辦理出入院、同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀在不同醫院再次辦理出入院）；低標準住院（日間診療－腱鞘囊腫切除術）；低碼高編、高碼低編（慢性阻塞性肺病、門診慢特病人住院、腱鞘囊腫）等違規問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據不足，低碼高編現象較為突出。

8．臨澤縣沙河鎮衛生院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種）；低碼高編（慢性阻塞性肺病、腰椎間盤突出）；轉嫁費用（住院期間發生的門診費用）等違規問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據不足，低碼高編現象較為突出。

9．高臺縣人民醫院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種）；低碼高編、高碼低編（慢性阻塞性肺病、2型糖尿病伴多個并發癥、前庭功能未特指的疾患、類風濕性關節炎伴肺間質纖維化）；診療不足（治療費用與醫療總費用占比小于10％）等違規問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據不足，低碼高編現象較為突出。

10．高臺縣中醫醫院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種）；低碼高編、高碼低編（慢性阻塞性肺病、女性盆腔炎、高血壓）；診療不足（治療費用與醫療總費用占比小于10％）等違規問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據不足，低碼高編現象較為突出。

11．高臺絲路慈仁醫院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種）；低碼高編、高碼低編（糖尿病伴有并發癥、慢性阻塞性肺?。?；診療不足（治療費用與醫療總費用占比小于10％）；轉嫁費用（住院期間發生的門診費用）等違規問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據不足，低碼高編現象較為突出。

12．山丹縣人民醫院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種、腱鞘囊腫切除術）；低碼高編（慢性阻塞性肺病、腰椎間盤突出）；轉嫁費用（住院期間發生的門診費用）等違規問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據不足，低碼高編現象較為突出。

13．山丹縣婦幼保健院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（低標準入院病種）；低碼高編（慢性阻塞性肺?。?；轉嫁費用（住院期間發生的門診費用）等違規問題，在病例審核過程中低標準住院（腰椎間盤突出、類風濕性關節炎、慢性女性盆腔炎）較為突出。

14．山丹縣東樂中心衛生院：低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種－化膿性牙齦炎）；低碼高編（慢性阻塞性肺?。┑冗`規問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據不足，低碼高編現象較為突出。

15．民樂縣人民醫院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種）；低碼高編（慢性阻塞性肺病、腦供血不足）；診療不足（治療費用與醫療總費用占比小于10％）；轉嫁費用（住院期間發生的門診費用）等違規問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據不足，低碼高編現象較為突出。

16．民樂縣中醫醫院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（日間診療－宮頸息肉切除術、日間診療－腱鞘囊腫切除術）；低碼高編（門診慢特病病人住院、慢性阻塞性肺病、腰椎間盤突出、腦供血不足）；轉嫁費用（住院期間發生的門診費用）等違規問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據不足，低碼高編現象較為突出。

17．民樂縣婦幼保健院：低標準住院（低標準入院病種、日間診療－宮頸息肉切除術、腰椎間盤突出伴神經根?。?；低碼高編（慢性阻塞性肺病、壓力性尿失禁、腰椎間盤突出伴神經根?。┑冗`規問題，在病例審核過程中低標準住院（腰椎間盤突出伴神經根病、急性女性盆腔炎）較為突出。

18．民樂縣洪水鎮衛生院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院）；低碼高編（慢性萎縮性胃炎、惡性腫瘤的維持性化療、高血壓并發癥、慢性阻塞性肺病、腰椎間盤突出、腦供血不足）；轉嫁費用（住院期間發生的門診費用）等違規問題，在病例審核過程中低碼高編（腦供血不足）較為突出。

19．民樂縣六壩鎮中心衛生院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種）；低碼高編（慢性阻塞性肺病、腦供血不足）；轉嫁費用（住院期間發生的門診費用）等違規問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據不足，低碼高編現象較為突出。

20．民樂縣六壩中心衛生院北灘分院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種）；低碼高編（慢性阻塞性肺病、腦供血不足、高血壓伴并發癥、肩周炎、慢性胃炎）；轉嫁費用（住院期間發生的門診費用）等違規問題，在病例審核過程中低碼高編（腦供血不足）較為突出。

21．民樂縣民聯鎮衛生院太和分院：低標準住院（低標準入院病種）；低碼高編（慢性阻塞性肺病、短暫腦缺血發作）；轉嫁費用（住院期間發生的門診費用）等違規問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據不足，低碼高編現象較為突出。

22．民樂縣南豐鎮衛生院：低碼高編（門診慢特病病人住院、慢性阻塞性肺病、腰椎間盤突出）；轉嫁費用（住院期間發生的門診費用）等違規問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據不足，低碼高編現象較為突出。

23．民樂縣南古中心衛生院楊坊分院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（低標準入院病種）；低碼高編（慢性阻塞性肺病、腦供血不足、慢性萎縮性胃炎）；轉嫁費用（住院期間發生的門診費用）等違規問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據不足，低碼高編現象較為突出。

24．民樂縣順化鎮衛生院：低標準住院（低標準入院病種）；低碼高編（腰椎間盤突出、慢性萎縮性胃炎、女性盆腔炎、慢性阻塞性肺病、腦供血不足）；轉嫁費用（住院期間發生的門診費用）等違規問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據不足，低碼高編現象較為突出。

25．民樂縣永固中心衛生院綜合門診部：低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種－慢性胃炎）；低碼高編（慢性阻塞性肺病、腦供血不足、腰椎間盤突出）；轉嫁費用（住院期間發生的門診費用）等違規問題，在病例審核過程中低碼高編（腰椎間盤突出）較為突出。

四、下一步工作要求

（一）持續提高政治站位。醫?；鹗侨嗣袢罕姷?/span>“看病錢”“救命錢”，要守好用好醫?；?，這是醫保部門、醫療機構賴以存在和不斷發展的基礎。各級醫保部門、各定點醫療機構要正確認識深化醫保支付方式改革，找準自身問題，認真研究分析，拿出切實可行的解決辦法，主動作為，管好用好醫?；?。充分認識基金監管工作的重要性，加強醫療保障基金使用的常態化監管，健全完善日常監督檢查工作機制，綜合利用飛行檢查、專項整治、智能監管等方式持續加強日常監管。

（二）切實壓實主體責任。各定點醫療機構要主動擔當作為，樹立“早改早受益、遲改受損失、不改要淘汰”的思想認識，積極主動深化內部運營機制改革，堅決摒棄多年來按項目付費的傳統管理模式和思維方式，在考核機制和分配方式上作出重大調整，盡快改變多收多治、按人頭統計分配的粗放型績效模式，要大力推進更加注重內涵式發展、內部成本控制、體現醫療服務技術價值的新型醫院精細化管理模式，在提升診療能力、優化診療方案、控制診療成本、促進科學發展等方面著重發力。加大信息系統改造力度，利用信息化手段助力醫院精細化管理，加大病案質控相關專業的人才培養力度，切實把病案質控抓實抓細，確保醫生寫得好、編碼編得準、清單質量高。堅決杜絕人為高編高靠，串換診斷等違規行為發生。

（三）加強專業隊伍建設。隨著DIP支付方式改革全面深化，醫保專業人才隊伍建設顯得尤為重要。醫保部門專業隊伍應是既有醫療、護理、統計、藥品等方面背景的專業人才，也有深諳衛生管理、衛生經濟學等方面的復合型人才。醫療機構的醫保專業管理隊伍既懂“醫”又懂“?！?，發揮醫院內部協調、外部廣泛溝通、解讀醫保政策、落實改革舉措、協調三方關系、維護群眾權益、促進“三醫”協同等方面不可替代的作用。各定點醫療機構應加強醫保管理專業人才的培養和專業隊伍建設，配強醫院醫保工作力量，提高醫院內控管理質效。

（四）持續強化基金監管。持續開展打擊欺詐騙保專項整治行動，鞏固高壓態勢。不斷完善醫療保障智能監控子系統的規則庫，針對部分定點醫療機構“拉人頭、搶份額”“低編高套”等違法違規行為，深挖違法違規問題線索，學習借鑒先行試點地區經驗，開展事前、事中、事后全流程監測，調動線上與線下資源，對不同環節、不同對象、不同結算方式，開展全方位、立體式監管，確保醫?；鹬Ц陡影踩咝?。對檢查核實的違法違規行為要敢于動真碰硬，對存在欺詐騙保行為的定點醫療機構或參保人員，要依法給予處罰，需要移送的要及時向公安、紀委監委移送。同時，各縣區要加大典型案例曝光力度，真正做到發現一起，查處一起，震懾一批、警示一片、教育一片的目的。

（五）堅決遏制住院人次不合理增長態勢。從違規情形看，醫療機構低標入院、低編高靠等沖點沖量問題較為突出，結算點值稀釋嚴重，疾病診療實際價值被過度扭曲，導致下一年支付標準降低，不但浪費醫?；?，損害參保群眾利益，而且在醫?；鹂傤~有限的情況下，定點醫療機構并不能得到更多的醫保支付，是典型的內耗內卷。各級醫保部門和定點醫療機構一定要認識到其危害性，當前首要任務是堅決把好病人收住關口，把全市住院率降到合理水平。經辦部門要盡快測算下發市級醫療機構和各縣區控制指標，每月通報情況，對措施不力、行動遲緩的，將通報抄送市、縣區政府和紀委監委。

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?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????張掖市醫療保障局

??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2024年11月1日